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城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病办理须知

2019-01-22 浏览量:122

城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病分为甲、乙、丙、丁四类,按照个人申报、定点治疗的原则管理。医保基金帮助解决部分临床必须、价格适宜的基本治疗药物和诊疗费用,纳入报销范围的项目必须符合城乡居民医保费用支付范围。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病治疗执行分级诊疗制度,实行基层首诊,逐级转诊。参保人员门诊特殊疾病治疗时,应遵循“参保地县域内基层医疗机构→参保地县域内二级医疗机构→南充市内三级医疗机构”的分级诊疗程序。在参保地县域外居住的门诊特殊疾病人员,须向参保地医保经办机构申报备案。

一、疾病病种、纳入报销范围最高限额

(一)甲类:(纳入报销范围的最高限额按批复执行)

1、恶性肿瘤放、化疗;2、恶性肿瘤药物灌注;3、慢性肾功能衰竭的门诊透析(门诊腹膜透析);4、器官移植(术后服药);5、甲亢病伴心脏损害;6、血友病。

(二)乙类:(纳入报销范围的最高限额为800元/月)

7、前列腺癌内分泌治疗;8、食道癌术后食管狭窄(食道扩张术);9、恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗;10、恶性肿瘤未行手术或放化疗者抗癌药物镇痛治疗;11、白血病;12、再生障碍性贫血;13、骨髓增生异常综合症;14、地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血);15、肝硬化失代偿(B超提示:脾大、门脉高压、腹水);16、强直性脊柱炎(重度运动障碍)。

(三)丙类:(纳入报销范围的最高限额为500元/月)

17、乳腺癌内分泌治疗;18、支架植入(心脏换瓣、心脏搭桥)术后抗凝治疗;19、各种伤病引起的全身瘫痪;20、重症肌无力(Ⅲ-Ⅴ型);21、慢性肾功能衰竭未血透患者肾功能失代偿期及以上;22、慢性肝炎活动(重度肝功能损害);23、帕金森氏综合症(重度运动障碍,生活不能自理者);24、类风湿关节炎(关节畸形Ⅲ级、Ⅳ级);25、克罗恩病。

(四)丁类:(纳入报销范围的最高限额为300元/月)

26、精神分裂症;27、重度抑郁症(住院治疗后需门诊长期服药人员);28、IgA肾病;29、系统性红斑狼疮;30、干燥综合征;31、多发性硬化脱髓鞘疾病(重度运动障碍、智能障碍,生活不能自理);32、银屑病(中度、重度);33、原发性甲状腺功能亢进;34、结核病。

二、经办管理

1.申报时间:新办人员每年1-6月申报(续办、变更人员每年1-3月申报)。

2.申报资料:本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案(其中,阆中市内提供治疗方案由具有特殊疾病跟踪服务医师资格的医生制定)。

3.审核批复:医疗保险经办机构审核批复参保人员纳入报销范围的具体药品和诊疗项目,一个自然年度内批复的方案不变。同时患有两种及以上门诊特殊疾病的,只享受一种门诊特殊疾病待遇。

4.费用结算:门诊特殊疾病结算按城乡居民住院待遇计算。待遇享受时间从递交完整的申报材料当月起至当年12月31日止。结算时不计起付标准,门诊费用最高限额每月800元以下(含800元)的,乙类药品个人不先期自付。未经批复的药品、诊疗项目和超过纳入报销范围最高限额的属于全自费,不纳入报销范围。

报销需提供的资料:定点医疗机构出具的处方、发票,医疗保险证、批复和本人银行卡复印件。

报销时间:跟踪服务期限内的每季度或半年、年终末月的21日至30日。

注:

建档立卡贫困人口门诊特殊疾病医疗保险待遇按相关规定执行。

政策依据:《南充市城乡居民基本医疗保险试行办法》(南府办发〔2016〕29号),2017年1月1日起实施。        

咨询电话:0817-6221949

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